Перитонит после операции: признаки осложнения, которые нельзя игнорировать

Любая хирургическая операция для питомца — это всегда стресс как для самого животного, так и для его владельца. Современная ветеринарная медицина шагнула далеко вперед: стерильные боксы, качественный наркоз, высокотехнологичный шовный материал и опытные хирурги сводят риски к минимуму. Однако ни одна, даже самая рутинная процедура (стерилизация, удаление инородного тела из кишечника или санация гнойной полости) не гарантирует стопроцентного отсутствия осложнений. 

Самое грозное из них в абдоминальной хирургии — послеоперационный перитонит. Это состояние развивается стремительно, маскируясь под обычную усталость от наркоза, но за считанные часы может привести к гибели животного. 

Что такое послеоперационный перитонит

Брюшная полость млекопитающих в норме является стерильной средой. В ней находятся жизненно важные органы: желудок, кишечник, печень, селезенка, почки, репродуктивная система. Брюшина — тонкая серозная оболочка, выстилающая эту полость изнутри, — обладает мощными защитными свойствами, но рассчитана на работу с минимальным количеством жидкости.

Послеоперационный перитонит — это острое, массивное воспаление брюшины, вызванное попаданием на нее агрессивных факторов. В ответ на вторжение организм запускает каскад реакций: сосуды расширяются, проницаемость их стенок увеличивается, в брюшную полость устремляются миллиарды иммунных клеток и литры экссудата (жидкости). Брюшина отекает, ее ворсинки склеиваются, а токсины начинают беспрепятственно всасываться в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию всего организма. 

Почему перитонит возникает после операции

Причины развития этого осложнения:

• Инфекционное загрязнение. Самая частая причина. Бактерии могут попасть в брюшную полость во время вмешательства при нарушении правил асептики, если инструменты были недостаточно простерилизованы, или из-за контаминации внутренних органов содержимым ЖКТ. Также источником инфекции становится несостоятельность швов. Если нить прорезала ткань ослабленного органа (например, истонченную стенку воспаленного кишечника), образуется течь. Содержимое желудка или кишечника, богатое бактериями, начинает ежедневно поступать в брюшину.
• Химическое раздражение. Попадание на брюшину желчи (при травме желчного пузыря), мочи (при случайном повреждении мочевого пузыря), панкреатических ферментов или хлоргексидина вызывает мгновенный химический ожог. Агрессивная жидкость убивает клетки брюшины, делая их беззащитными перед бактериальной флорой, которая неизбежно присоединяется следом.
• Ишемия тканей. Если в ходе операции кровоснабжение участка кишки было нарушено слишком сильно затянутым швом или случайным пережатием сосуда, ткани отмирают (некротизируются). Мертвые ткани — идеальная питательная среда для бактерий.
• Оставленные инородные тела. Крайне редко, но случается оставление в брюшной полости салфеток (компресса), забытых инструментов или фрагментов лигатур, которые провоцируют хроническую воспалительную реакцию.
• Снижение иммунитета пациента. Истощенное животное, пожилой питомец или собака с сахарным диабетом имеют слабый иммунный ответ. Их организм просто не способен сдержать инфекцию, попавшую в рану в минимальном количестве.

Тревожные признаки: что должно насторожить владельца

Первые 72 часа после операции — критический период. Владельцу необходимо ежечасно наблюдать за состоянием питомца. Вот симптомы, при появлении которых нужно немедленно звонить лечащему врачу или ехать в круглосуточную клинику, не дожидаясь утра:

• Динамическое ухудшение состояния. Животному сделали операцию, первые сутки оно отходило от наркоза, спало, но на второй день должно начать проявлять интерес к еде и воде, пытаться вставать. Если же на вторые или третьи сутки питомцу становится заметно хуже, он снова ложится «пластом», прячется в темные углы, перестает реагировать на голос — это абсолютный красный флаг.
• Напряженный, твердый живот («каменный» живот). При попытке аккуратно погладить питомца по бокам мышцы брюшной стенки рефлекторно сокращаются, пытаясь защитить воспаленные внутренние органы от малейшего прикосновения. Собака или кошка будет рычать, шипеть или кусаться при попытке взять ее на руки.
• Специфическая поза. Питомец принимает вынужденное положение: сидит со сгорбленной спиной, подобрав под себя лапы, или стоит, широко расставив конечности, боясь пошевелиться. Любое движение причиняет боль.
• Многократная рвота. Особенно должна насторожить рвота, возникающая после каждого глотка воды. Часто она имеет вид «кофейной гущи» (темная, переваренная кровь) или содержит примеси желчи. Рвота — признак того, что желудочно-кишечный тракт парализован (парез).
• Отказ от еды и воды более суток. Легкое снижение аппетита в первый день допустимо. Полный отказ от питья на вторые сутки ведет к быстрому обезвоживанию на фоне воспаления.
• Повышение температуры выше 39,5 °C или ее резкое падение ниже 37,5 °C. Гипертермия говорит о борьбе организма с сепсисом. Резкое падение температуры (гипотермия) — гораздо более грозный симптом, указывающий на то, что компенсаторные механизмы истощены и начинается терминальная стадия шока.
• Выделение экссудата. Подкравливание или подтекание мутной, желтоватой, зеленоватой или бурой жидкости из шва. Нормальный шов может немного подкравливать в первые часы, но выделение гноя через двое-трое суток — признак катастрофы.
• Бледность слизистых оболочек. Десны и конъюнктива становятся белесыми или синюшными, капиллярный тест (нажатие на десну) показывает, что кровь возвращается дольше двух секунд.

Чем опасен перитонит: возможные осложнения

Без экстренной помощи перитонит приводит к полиорганной недостаточности. Токсины, попадая в кровоток, атакуют все системы:

• Развивается эндотоксиновый шок — катастрофическое падение артериального давления.
• Останавливается работа почек (острая почечная недостаточность).
• Нарушается насосная функция сердца.
• В крови падает уровень кислорода, развивается респираторный дистресс-синдром.
• Кровь теряет способность свертываться (ДВС-синдром), начинаются спонтанные кровотечения.
• Смерть наступает от остановки сердца на фоне тяжелейшей интоксикации и гиповолемического шока.

Диагностика в клинике

Поставить диагноз только по внешнему виду невозможно, клиническая картина схожа с другими острыми состояниями. Ветеринарный врач проведет комплекс исследований:

• Пальпацию и диагностический прокол (центез) брюшной полости. Получение даже миллилитра мутной, хлопьевидной жидкости с неприятным запахом подтверждает диагноз.

• УЗИ брюшной полости. Оно позволяет увидеть наличие свободной жидкости, оценить перистальтику кишечника (она резко замедляется или исчезает) и найти источник проблемы (несостоятельный шов, абсцесс).
• Анализы крови. Они покажут колоссальное повышение лейкоцитов (или их резкое падение при истощении), высокий уровень С-реактивного белка, креатинина и печеночных ферментов.
• Рентген. Он помогает исключить другие причины острой боли, например, заворот желудка или разрыв опухоли.

Лечение: как спасают питомца

Лечение послеоперационного перитонита возможно только в условиях отделения интенсивной терапии. Оно включает 3 неразрывных этапа:

• Экстренную лапаротомию (ревизия брюшной полости). Старый операционный разрез раскрывается повторно. Врач удаляет весь скопившийся гной и фибрин, санирует брюшную полость десятками литров теплого антисептического раствора до тех пор, пока вода не станет абсолютно прозрачной. Находится и устраняется первопричина: ушивается дырка в кишечнике, дренируется абсцесс, оценивается жизнеспособность петель кишки.
• Интенсивную терапию. Устанавливается центральный венозный катетер. Начинаются непрерывные инфузии кристаллоидов и коллоидов для борьбы с шоком, вводятся ударные дозы мощных антибиотиков широкого спектра действия (действующих прямо в брюшную полость), обезболивающие препараты, гастропротекторы и антикоагулянты.
• Дренирование. В брюшную полость устанавливаются специальные трубки (дренажи), через которые в течение нескольких последующих дней будет постоянно отводиться вновь образующаяся жидкость и вводиться теплый раствор для промывания (лаважа).

Прогноз: от чего зависит исход

На исход лечения влияют следующие факторы:

• Время обращения. Каждый час промедления снижает шансы на успех. Если владелец привез животное сразу после появления первых признаков, прогноз осторожный, но благоприятный.
• Причина перитонита. Химический перитонит протекает легче. Прогноз крайне осторожный, если причиной стало прободение кишечника с обильным выходом каловых масс (каловый перитонит).
• Общее состояние здоровья. Молодое, сильное животное перенесет многочасовую операцию и реанимацию лучше, чем пожилая собака с сердечной недостаточностью.
• Наличие грамотной реанимации. Успех напрямую зависит от возможности клиники обеспечить мониторинг жизненных показателей 24/7.

Как снизить риск послеоперационного перитонита

Ответственность лежит и на враче, и на владельце. 

Со стороны хирурга важны безупречная техника наложения швов, использование современного рассасывающегося материала и тщательный гемостаз. 

Задачи владельца:

• Строго соблюдать назначения врача. Не отменять антибиотики раньше срока, даже если внешне питомец выглядит здоровым.
• Использовать защитный воротник или попону до полного заживления шва. Одна разлизанная нитка может стоить жизни.
• Обеспечить полный покой. Никаких прыжков на диван, активных игр и натяжения поводка минимум две недели.
• Ежедневно осматривать шов на предмет покраснения, отека или выделений.
• Кормить питомца строго рекомендованным врачом рационом, чтобы не перегружать оперированный ЖКТ.

Послеоперационный перитонит — это битва за каждый час. Она требует от врачей высочайшего профессионализма, а от владельца — предельной бдительности. Не бойтесь показаться паникерами, беспокоя ветеринара среди ночи из-за того, что ваша собака отказалась от куриного бульона или странно села. Цена такой деликатности может оказаться непомерно высокой. Ваша внимательность в первые дни после выписки из клиники — самый надежный щит, защищающий вашего друга от невидимой угрозы внутри.